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会員区分情報
申込日
2020.10.22
会員区分
*
正会員(会費：9000円)
基本情報
会員名
姓
*
名
*
フリガナ
姓
*
名
*
ローマ字
姓
*
名
*
敬称
生年月日
*
性別
*
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
勤務先カナ名
所属
職責
郵便番号
住所
住所には勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
事務局への通信欄
通信欄
拡張項目
01 職種
職種
*
精神科医
非精神科医
看護師
心理職
精神保健福祉士(PSW)
作業療法士(OT)
理学療法士(PT)
薬剤師
その他
05 施設種別
精神科病棟有床・無床
有床
無床
日本総合病院精神医学会・事務局 小川
〒113-0033 文京区本郷2-14-4-201
TEL/FAX 03-5805-3720
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