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会員区分情報
申込日
2021.01.23
会員区分
*
会員(医師) (入会金:3000円、会費:10000円)
会員(医師以外) (入会金:1000円、会費:3000円)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
*
勤務先カナ名
*
所属
*
職責
郵便番号
*
住所
*
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
*
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
事務局への通信欄
通信欄
拡張項目
職種
職種
医師
看護師
獣医
薬学部教官
理学療法士
その他
その他
※職種に【その他】を選択した場合、ご記載ください。
日本肺高血圧・肺循環学会事務局
〒260-8670 千葉市中央区亥鼻1-8-1
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