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会員区分情報
申込日
2020.07.10
会員区分
*
普通会員（専門医）(会費：8000円)
普通会員（非専門医）(会費：8000円)
普通会員（学生）(会費：5000円)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
職種
*
1:医師
21:非医師（研究者）
22:非医師（技術者）
23:非医師（その他）
3:歯科医師
医籍登録日
医師・歯科医師を選択した場合、ご記入ください。
その他
非医師（その他）を選択した場合、ご記入ください。
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
*
勤務先カナ名
*
所属
*
職責
郵便番号
*
住所
*
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
*
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
メールアドレス
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
メールアドレス
拡張項目
01.学歴
最終学歴
*
卒業年
*
(西暦年）
学位
学位取得年
(西暦年）
02.専門分野
分野１
*
01:臨床遺伝学
02:細胞遺伝学
03:遺伝生化学
04:分子遺伝学
05:集団遺伝学
06:遺伝疫学
07:免疫遺伝学
08:腫瘍遺伝学
09:遺伝子マッピング
10:放射線遺伝学
11:双生児研究
12:発生遺伝学
13:多因子遺伝
14:行動遺伝学
15:薬理遺伝学
16:遺伝相談・生命倫理
17:法医学
18:人類学
19:分子進化学
20:遺伝教育
分野２
01:臨床遺伝学
02:細胞遺伝学
03:遺伝生化学
04:分子遺伝学
05:集団遺伝学
06:遺伝疫学
07:免疫遺伝学
08:腫瘍遺伝学
09:遺伝子マッピング
10:放射線遺伝学
11:双生児研究
12:発生遺伝学
13:多因子遺伝
14:行動遺伝学
15:薬理遺伝学
16:遺伝相談・生命倫理
17:法医学
18:人類学
19:分子進化学
20:遺伝教育
分野３
01:臨床遺伝学
02:細胞遺伝学
03:遺伝生化学
04:分子遺伝学
05:集団遺伝学
06:遺伝疫学
07:免疫遺伝学
08:腫瘍遺伝学
09:遺伝子マッピング
10:放射線遺伝学
11:双生児研究
12:発生遺伝学
13:多因子遺伝
14:行動遺伝学
15:薬理遺伝学
16:遺伝相談・生命倫理
17:法医学
18:人類学
19:分子進化学
20:遺伝教育
分野４
01:臨床遺伝学
02:細胞遺伝学
03:遺伝生化学
04:分子遺伝学
05:集団遺伝学
06:遺伝疫学
07:免疫遺伝学
08:腫瘍遺伝学
09:遺伝子マッピング
10:放射線遺伝学
11:双生児研究
12:発生遺伝学
13:多因子遺伝
14:行動遺伝学
15:薬理遺伝学
16:遺伝相談・生命倫理
17:法医学
18:人類学
19:分子進化学
20:遺伝教育
その他
選択肢にない場合はこちらにご記入ください。
03.評議員の推薦
推薦者氏名
*
※評議員のサイン入り推薦状を別途送付（氏名入力だけでは不可）
04.評議員選挙
1.専門医基本領域（該当しない場合「取得なし」を選択）
*
総合内科専門医
小児科専門医
皮膚科専門医
精神科専門医
外科専門医
整形外科専門医
産婦人科専門医
眼科専門医
耳鼻咽喉科専門医
泌尿器科専門医
脳神経外科専門医
放射線科専門医
麻酔科専門医
病理専門医
臨床検査専門医
救急科専門医
形成外科専門医
リハビリテーション科専門医
取得なし
2.選挙専門領域枠 ※臨床遺伝専門医は必ずA群
*
A群：臨床に携わる医師
B群：非医師の認定制度有資格者、医療職者
C群：基礎医学研究者
D群：A〜C以外の会員
一般社団法人 日本人類遺伝学会 事務局
〒100-0003 東京都千代田区一ツ橋1-1-1
パレスサイドビル ㈱毎日学術フォーラム内
E-mail：info@jshg.jp
