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会員区分は医師の方は「正会員」を、医師以外の職種の方は「一般会員」をご選択ください
会員区分情報
申込日
2021.04.12
会員区分
*
正会員(会費：10000円)
一般会員(会費：10000円)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
郵便物送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
*
勤務先カナ名
所属
*
職責
郵便番号
*
住所
*
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
*
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
事務局への通信欄
通信欄
拡張項目
職種
職種
*
医師
看護師
造血細胞移植移植コーディネーター（HCTC）
臨床検査技師
薬剤師
理学療法士
作業療法士
栄養士
歯科医師
歯科衛生士
臨床心理士
医療ソーシャルワーカー
製薬企業所属
その他
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専門領域（医師のみ）
内科
小児科
基礎
その他
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