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会員区分情報
申込日
2021.03.09
会員区分
*
正会員(会費：10000円)
学生会員(会費：3000円)
企業会員(会費：110000円)
正会員（30歳未満）(会費：6000円)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
勤務先カナ名
所属
職責
郵便番号
住所
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
EMAIL
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
EMAIL
事務局への通信欄
通信欄
拡張項目
職種
職種
*
国家資格
国家資格の有無
*
あり
なし
国家資格の種類
評議員選出用区分
区分2020
*
（1）基礎系
（2）医療系（医師）
（3）医療系（非医師）
（4）産業系
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