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下記の申込情報を入力下さい。
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必ず正しいアドレスをご入力ください。
*勤務先が海外の場合は、送付先を自宅とし自宅住所に必ず日本国内の住所をご入力ください。
会員区分情報
申込日
2021.04.12
会員区分
*
一般 (入会金:4000円、会費:8000円)
基本情報
会員名
姓
*
名
*
フリガナ
姓
*
名
*
ローマ字
姓
*
名
*
敬称
生年月日
*
性別
*
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
所属
*
所属カナ
*
部・科
*
職責
郵便番号
*
住所
*
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
*
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
電話番号備考
FAX番号備考
メールアドレス
*
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
電話番号備考
メールアドレス
*
事務局への通信欄
通信欄
拡張項目
分類
分類
*
01 産婦人科[医師]
02 産婦人科以外[医師]
03(未使用)
04 栄養・運動
05 看護・助産
06 製薬メーカー等
07 薬学・薬剤師
08 一般・市民組織・学生など
09 その他
分類2
*
0101産婦人科
0201内科
0202心療内科
0203精神科
0204神経科
0205呼吸器科
0207循環器科
0208アレルギー科
0209リウマチ科
0210小児科
0211外科
0212整形外科
0214美容外科
0223眼科
0226リハビリテーション科
0227放射線科
0230皮膚科
0231泌尿器科
0235循環器内科
0236歯科
0239歯科口腔外科
0245内分泌内科
0249麻酔科
0261乳腺甲状腺外科
0297初期研修医
0298後期研修医
0299その他の医師
0401栄養士
0402運動科学
0403健康科学
0404生化学
0501看護師
0502助産師
0503保健師
0601製薬メーカー
0602医療機器メーカー
0701薬剤師
0702薬学研究
0801医学部学生
0802看護学生
0803その他学生
0804一般社会人
0901理学療法士
0902柔道整復師
0903鍼灸・マッサージ師
0909その他
※あてはまるものを選択してください。
敬称
敬称
先生
様
出身校
学校名
*
学部名
*
学科名
*
卒業年度(西暦)
*
年度卒業
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