入会申込
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申込手続完了
下記の申込情報を入力下さい。
※学生会員は学部、修士課程、博士課程の学生（但し、いずれの場合も同時に社会人でもある方は除く）となります。
会員区分情報
申込日
2021.04.12
会員区分
*
一般会員(会費：7000円)
学生(会費：2000円)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
事務局からの連絡先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
*
勤務先カナ名
所属
*
職責
郵便番号
住所
*
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
*
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
拡張項目
専門資格
専門資格
*
医師
看護師
保健師
薬剤師
管理栄養士
臨床検査技師
行政職
研究者
その他
専門領域
専門領域
*
C：臨床医療学
D：データ・情報科学、予防医学
E：疫学、公衆衛生学
理事又は評議員による推薦
理事又は評議員による推薦がない場合もお申込みいただけます。
その場合、理事会承認をもってご入会となります。
推薦の有無
*
有
無
推薦者氏名
一般社団法人日本糖尿病・生活習慣病ヒューマンデータ学会 事務局
〒105-0003 東京都港区西新橋2-8-11 (株)創新社内
TEL.03-5521-2881 FAX.03-5521-2883
E-mail：office@human-data.or.jp
